Υποχρεώσεις Διαφάνειας στις Συμβάσεις Ασφάλειας Υγείας
ΣτΕ Δ’ 2196/2025
Η υπ’ αριθμόν 2196/2025 Απόφαση του Δ’ τμήματος του Συμβουλίου της Επικρατείας (ΣτΕ Δ’ 2196/2025) αποτελεί απόφαση – ορόσημο για τις συμβάσεις ιδιωτικής ασφάλισης, αφού επαναπροσδιορίζει τα όρια που τίθενται από τις αρχές της διαφάνειας, της ισορροπίας και της καλής πίστης, αποσαφηνίζει τις αυστηρές προϋποθέσεις υπό τις οποίες δύναται να περιληφθεί ρήτρα μονομερούς αναπροσαρμογής ασφαλίστρων ως γενικός όρος συναλλαγών στις συμβάσεις ασφάλισης υγείας που συνάπτονται ως συμπληρωματικές καλύψεις ασφαλιστικών συμβάσεων ζωής και επικυρώνει το πρόστιμο που επιβλήθηκε σε ασφαλιστική εταιρία, απορρίπτοντας την από μέρους της ασκηθείσα Αίτηση Αναίρεσης.
Ειδικότερα, η ως άνω αναφερόμενη απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας υπογραμμίζει, μεταξύ άλλων, ότι εφόσον η ανάγκη αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων, προς εξασφάλιση της επάρκειάς τους σε συνεχή βάση, αποτελεί νόμιμη υποχρέωση της ασφαλιστικής επιχείρησης, ελεγχόμενη κατά τούτο από την αρμόδια εποπτική αρχή (30 παρ. 3 ν.δ. 400/1970), εναπόκειται στην ίδια την επιχείρηση να διαμορφώσει την εν λόγω ρήτρα αναπροσαρμογής σύμφωνα με τις τεχνικοοικονομικές της ανάγκες (30 παρ. 1 και 3 ν.δ. 400/1970), αλλά συμβαδίζοντας συγχρόνως με τις αρχές της διαφάνειας, ισορροπίας και καλής πίστης έναντι των ασφαλισμένων της, τηρουμένων συγκεκριμένων προϋποθέσεων.
Σύμφωνα με την απόφαση, από τον συνδυασμό της νομοθεσίας περί προστασίας του καταναλωτή και της νομοθεσίας περί ιδιωτικής ασφάλισης ως ίσχυε κατά τον κρίσιμο χρόνο (2 παρ. 6 και 7 περ. ε, ια ν. 2251/1994, ν.2496/1997, ν. 400/1970, οδηγία 2002/83), οι νόμιμες και απορρέουσες από τις προαναφερθείσες δικαϊκές αρχές προϋποθέσεις για την εισαγωγή ρήτρας που επιφυλάσσει στην ασφαλιστική επιχείρηση δικαίωμα μονομερούς αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, ως γενικού όρου συναλλαγής σε σύμβαση ιδιωτικής ασφάλισης, πληρούνται εφόσον:
- Δικαιολογείται από σοβαρό λόγο, ο οποίος εκτίθεται στη σύμβαση.
- Παρατίθενται στη σύμβαση σαφή και κατανοητά κριτήρια, βάσει των οποίων ο μέσος ασφαλισμένος είναι σε θέση να κατανοήσει τον τρόπο με τον οποίο θα αναπροσαρμόζεται το ασφάλιστρο και να αξιολογήσει τις δυνητικά σημαντικές οικονομικές συνέπειες της αναπροσαρμογής στις συμβατικές του υποχρεώσεις.
- Τίθεται στη διάθεση του ασφαλισμένου το απαραίτητο και, κατά περίπτωση, διαθέσιμο επίπεδο πληροφόρησης τόσο πριν από τη σύναψη της σύμβασης, προκειμένου αυτός να προβεί σε εμπεριστατωμένη απόφαση, όσο και κατά τη διάρκειά της, ώστε να είναι σε θέση να ελέγχει εάν η αναπροσαρμογή είναι σύμφωνη και ανάλογη με τα κριτήρια που έχουν τεθεί και να μπορεί να ασκεί ούτως αποτελεσματικά τα συμβατικά και εκ του νόμου δικαιώματά του.
Οι ανωτέρω προϋποθέσεις εξετάζονται εν όψει της φύσης των αγαθών και υπηρεσιών της συγκεκριμένης σύμβασης, λαμβανομένου υπόψη του συνόλου των ρητρών της, καθώς και των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψή της.
Η απόφαση του Ανωτάτου Διοικητικού Δικαστηρίου αναγνωρίζει το γεγονός ότι οι συμβάσεις ασφάλισης υγείας, οι οποίες συνάπτονται ως συμπληρωματικές καλύψεις ασφαλιστικών συμβάσεων ζωής, συνιστούν ενοχικές συμβάσεις διαρκείας, όπου η παροχή του ασφαλιστή συνδέεται με γεγονότα μελλοντικά, η επέλευση ή ο χρόνος επέλευσης των οποίων δεν μπορούν να προβλεφθούν κατά τον χρόνο σύναψης της σύμβασης, ότι το κόστος του ασφαλίσματος επηρεάζεται από πολυποίκιλους και μεταβλητούς παράγοντες και ότι ταυτοχρόνως η ασφαλιστική επιχείρηση οφείλει, κατά τα ανωτέρω, να εξασφαλίζει την «επάρκεια» των ασφαλίστρων σε συνεχή βάση. Τονίζεται, μάλιστα, ότι μόνη η έλλειψη παράθεσης ακριβούς ποσού μελλοντικών αναπροσαρμογών ή ανώτατου ορίου αυξήσεων για να υπολογίσει ο ασφαλισμένος ήδη κατά τη σύναψη της σύμβασης το ακριβές ύψος των ενδεχόμενων αυξήσεων που μπορεί να επέλθουν στο μέλλον δεν καθιστά τη ρήτρα καταχρηστική. Αντιθέτως, διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο για την εγκυρότητα της ρήτρας τόσο η σαφής διατύπωση του τρόπου λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με βάση συγκεκριμένα κριτήρια, όσο και η ρητή δέσμευση της ασφαλιστικής εταιρείας ότι θα θέσει την αναγκαία πληροφόρηση στη διάθεση του ασφαλισμένου σε εύλογο χρόνο πριν από την ενεργοποίηση της ρήτρας, ούτως ώστε ο τελευταίος να είναι σε θέση να επαληθεύσει εάν η εκάστοτε αναπροσαρμογή διενεργείται συμφώνως και αναλόγως με τα τεθειμένα κριτήρια.
Τέλος, το Συμβούλιο της Επικρατείας έκρινε ότι οι εν λόγω απαιτήσεις διαφάνειας είναι απολύτως συμβατές με το άρθρο 49 της Συνθήκης για τη Λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ενώ αναφορικά με την επίδικη υπόθεση, έκρινε ότι οι επίμαχες ρήτρες δεν πληρούσαν τις ανωτέρω προϋποθέσεις. Ως εκ τούτου, απέρριψε την Αίτηση Αναίρεσης επικυρώνοντας το δικάσαν Εφετείο, αν και με εν μέρει διαφορετική αιτιολογία.
Ελένη Παλαμίδα
Ασκ. Δικηγόρος Δ.Σ.Α.
Το παρόν δεν αποτελεί νομική συμβουλή.
Για περαιτέρω πληροφορίες αναφορικά με την υπόθεσή σας μπορείτε να απευθυνθείτε στο δικηγορικό γραφείο KYROS LAW OFFICES (Oμήρου 50, Αθήνα – Τηλ. Επικοινωνίας: 2103633104 – email : info@kyroslawoffices.gr) και να συμβουλευτείτε τους εξειδικευμένους δικηγόρους
